Formulaire de contact et de réservation Partagez nos services... Demande de réservationAttention : Envoyez votre demande 48h avant minimum. Nous répondons à toutes les demandes, sauf si elles sont incomplètes. Il est donc important d’indiquer tout ce qui peut être utile à l’organisation des plannings (lieu et heure de prise en charge et de destination.... CoordonnéesNom * Prénom * Téléphone * email * Adresse * Ville * Code Postal * Régime social *Indiquez votre choixCPAM 75CPAM 78CPAM 91CPAM 92CPAM 93CPAM 94CPAM 95Autre CPAMMGENMFPRSIMSAMNHCMUAMEAutre RéservationMode de règlement *Je règle ma course au chauffeur et je me ferai rembourser par ma caisse d'assurance maladie Mode de règlement : *Si (au départ de votre domicile) votre prescription est datée du même jour que votre rendez- vous ou que vous n'avez pas de prescription, le taxi ne pourra pas pratiquer le tiers-payant.Je règle ma course au chauffeur et je me ferai rembourser par ma caisse d'assurance maladieJe souhaite bénéficier d'une avance de frais par le taxi N° de Sécurité Sociale (les 13 premiers chiffres sans espaces) *Entrez votre n° de sécurité sociale Date * Heure *000102030405060708091011121314151617181920212223HH000510152025303540455055MM Destination * Trajet *Aller (prescription obligatoire au départ de mon domicile)Retour (depuis un centre de santé)Aller et Retour (prescription obligatoire au départ de mon domicile) Date de rendez-vous * Heure de rendez-vous *000102030405060708091011121314151617181920212223HH000510152025303540455055MM Temps d'attente estimé *000102030405060708091011121314151617181920212223HH000510152025303540455055MM Date du retour * Heure de retour souhaitée *000102030405060708091011121314151617181920212223HH000510152025303540455055MM Instructions Indiquez ci-dessous tous les renseignements nécessaires, N° de vol ou de train, précisions sur le lieu de rendez-vous, votre destination ou autres commentaires utiles à la bonne gestion des votre réservation Commentaire AdministratifPrescription médicale de transport *J'ai une prescription pour un transport par taxi que je remettrai au chauffeur au départ de mon domicileJe n'ai pas de prescription (je règlerai la course, pas de prise en charge par ma caisse d'assurance maladie)La prescription me sera remise à l'arrivée (je règle la course et me ferai rembourser par ma caisse) Prescription médicale de transport établie le : *Pour un départ du domicile, la prescription doit être datée à priori. (soit préalablement à la date du transport) Attestation de carte vitale *J'ai mon attestation à jour (moins d'1 an)Je n'ai pas d'attestation de carte vitale (je règle la course et me ferai rembourser par ma caisse) Partagez nos services...
